Modello A

Domanda di iscrizione VII edizione Corso di Formazione Management Sanitario per Dirigenti di Strutture Complesse

Al Direttore del Corso di formazione
"Management sanitario per Dirigenti di Strutture Complesse"

Il/la sottoscritto/a

Cognome*
Nome*
Codice fiscale*
Luogo di nascita*
Data di nascita*
Indirizzo di residenza*
CAP*
Comune*
Email*
Telefono*
Cellulare*
Domicilio temporaneo eletto (se diverso dalla residenza)
CAP
Comune
Struttura ospedaliera di appartenenza*
Ruolo*

CHIEDE:

di essere ammesso a partecipare al corso di formazione "Management sanitario per Dirigenti di Strutture Complesse" di cui all'art. 16 quinquies del D.Lgs. n. 502/92 e successive modifiche, organizzato dall'Ordine Provinciale dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri di Messina e dall'Università degli Studi di Messina, ai sensi dell'art. 11 D.D.G. n. 3241/09.
A tal fine, ai sensi dell'art. 46 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445, in materia di dichiarazioni sostitutive di certificazione, il/la sottoscritto/a

DICHIARA:

1. di essere in possesso dei requisiti per l'ammissione al corso previsti agli art. 3 e 4 del D.Lgs. n. 502/92, nonché all'art. 16 quinquies comma 5 del D.Lgs. 502/92 e s.m.i.
2. di aver conseguito la laurea in* in data* presso*
3. di prestare servizio dal* in qualità di* presso*
4. di voler ricevere le comunicazioni inerenti il corso all'indirizzo email precedentemente indicato
5. di impegnarsi a comunicare eventuali variazioni
6. di aver preso integrale visione del bando

ALLEGA ALLA PRESENTE:

Curriculum vitae*
Copia di un documento d'identità debitamente firmato*
Il sottoscritto è consapevole delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate. Inoltre, esprime il proprio consenso affinché i dati personali forniti possano essere trattati, nel rispetto del D.Lgs. 196/2003, per gli adempimenti connessi alla presente procedura

* Dati obbligatori