Cognome*

Nome*

Codice fiscale*

Luogo di nascita*

Data di nascita*

Indirizzo di residenza*

CAP*

Comune*

Email*

Telefono*

Cellulare*

Domicilio temporaneo eletto (se diverso dalla residenza)

CAP

Comune

Struttura ospedaliera di appartenenza*

Ruolo*

1. di essere in possesso dei requisiti per l'ammissione al corso previsti agli art. 3 e 4 del D.Lgs. n. 502/92, nonché all'art. 16 quinquies comma 5 del D.Lgs. 502/92 e s.m.i.

2. di aver conseguito la laurea in*
in data*
presso*

3. di prestare servizio dal*
in qualità di*
presso*

4. di voler ricevere le comunicazioni inerenti il corso all'indirizzo email precedentemente indicato

5. di impegnarsi a comunicare eventuali variazioni

6. di aver preso integrale visione del bando

Curriculum vitae*

Copia di un documento d'identità debitamente firmato*

Il sottoscritto è consapevole delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate. Inoltre, esprime il proprio consenso affinché i dati personali forniti possano essere trattati, nel rispetto del D.Lgs. 196/2003, per gli adempimenti connessi alla presente procedura