Modello A

Domanda di iscrizione I edizione Corso di riqualificazione ed aggiornamento per direttori di struttura complessa in sanità

    Il/la sottoscritto/a

    Cognome*
    Nome*
    Codice fiscale*
    Luogo di nascita*
    Data di nascita*
    Indirizzo di residenza*
    CAP*
    Comune*
    Provincia*
    Email*
    Telefono*
    Cellulare*
    Domicilio temporaneo eletto (se diverso dalla residenza)
    CAP
    Comune
    Provincia
    Struttura ospedaliera di appartenenza*
    Ruolo*

    CHIEDE:

    di essere ammesso a partecipare al corso di FORMAZIONE MANAGERIALE: Modulo di riqualificazione ed aggiornamento per direttori di struttura complessa in sanità di cui all'art. 16 quinquies del D.Lgs. n. 502/92 e successive modifiche, organizzato dall'Ordine Provinciale dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri di Messina e dall'Università degli Studi di Messina, ai sensi del decreto assessoriale della Regione Siciliana n. 986 del 12 aprile 2010.
    A tal fine, ai sensi dell'art. 46 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445, in materia di dichiarazioni sostitutive di certificazione, il/la sottoscritto/a
    DICHIARA:

    1. di aver conseguito il certificato di formazione manageriale ai sensi del D.D.G. n. 3245/09 il*
    2. di prestare servizio in qualità di*
    presso*
    3. di voler ricevere le comunicazioni inerenti il corso all'indirizzo email precedentemente indicato
    4. di impegnarsi a comunicare eventuali variazioni
    5. di aver preso integrale visione del bando

    ALLEGA ALLA PRESENTE:

    Curriculum vitae*
    Copia di un documento d'identità debitamente firmato*
    Il sottoscritto è consapevole delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate. Inoltre, esprime il proprio consenso affinché i dati personali forniti possano essere trattati, nel rispetto del D.Lgs. 196/2003, per gli adempimenti connessi alla presente procedura

    * Dati obbligatori