Cognome*

Nome*

Codice fiscale*

Luogo di nascita*

Data di nascita*

Cittadinanza*

Indirizzo di residenza*

CAP*

Comune*

Email*

Cellulare*

1. di essere in possesso dei requisiti per l'ammissione al corso previsti dall'art. 7 del D.P.R. 484/1997

2. di aver conseguito la laurea in*

in data*

presso*

con votazione*

3. di prestare servizio presso*

dal*

con ruolo di*

4. di essere in possesso del certificato di Formazione Manageriale per Direttore di Struttura Complessa conseguito in data*

5. di voler ricevere le comunicazioni inerenti il corso all'indirizzo email sopra indicato

6. di impegnarsi a comunicare eventuali variazioni

7. di aver preso integrale visione del bando

8. di accettare tutte le clausole presenti nel bando

Curriculum vitae*

Copia di un documento d'identità in corso di validità debitamente firmato*

Ricevuta del pagamento pari ad € 750,00, da corrispondere tramite avviso di pagamento associato al circuito Pago PA, che dovrà essere generato autonomamente dall’iscrivendo, attraverso il link https://www.omceo.me.it/pagopa/spontaneo e selezionando la tariffa “MSR – Ricertificazione formazione manageriale”

Esprime il consenso al trattamento dei dati personali forniti affinché possano essere trattati, nel rispetto del Regolamento Generale sulla Protezione dei dati UE 2016/679, GDPR, per gli adempimenti connessi alla presente procedura. Inoltre, il/la sottoscritto/a è consapevole delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate.