Modulo iscrizione X edizione Corso di Formazione Manageriale per Dirigenti di Strutture Complesse

Cognome*

Nome*

Codice fiscale*

Luogo di nascita*

Data di nascita*

Cittadinanza*

Indirizzo di residenza*

CAP*

Comune*

Email*

Cellulare*

1. di essere in possesso dei requisiti per l'ammissione al corso previsti dall'art. 7 del D.P.R. 484/1997

2. di aver conseguito la laurea in*
in data*

presso*
con votazione*

3. di prestare servizio presso*
dal*
con ruolo di*

4. di voler ricevere le comunicazioni inerenti il corso all'indirizzo email sopra indicato

5. di impegnarsi a comunicare eventuali variazioni

6. di aver preso integrale visione del bando

Curriculum vitae*

Copia di un documento d'identità debitamente firmato*

Ricevuta del pagamento della prima rata, pari ad € 500,00, da corrispondere tramite avviso di pagamento associato al circuito Pago PA, che dovrà essere generato autonomamente dall’iscrivendo, attraverso il link https://www.omceo.me.it/pagopa/spontaneo e selezionando la tariffa “MS1 – Iscrizione Corso Management Sanitario”

Il/la sottoscritto/a è consapevole delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate. Inoltre, esprime il proprio consenso affinché i dati personali forniti possano essere trattati, nel rispetto del Regolamento Generale sulla Protezione dei dati UE 2016/679, “GDPR”, per gli adempimenti connessi alla presente procedura