Modulo iscrizione II edizione Corso di ricertificazione Formazione Manageriale per Dirigenti di Strutture Complesse

Domanda di iscrizione II edizione Corso di ricertificazione Formazione Manageriale per Dirigenti di Strutture Complesse

Al Direttore del Corso per la ricertificazione dell'Attestato di Formazione Manageriale per Direttore di Struttura Complessa

Il/la sottoscritto/a

Cognome*
Nome*
Codice fiscale*
Luogo di nascita*
Data di nascita*
Cittadinanza*
Indirizzo di residenza*
CAP*
Comune*
Email*
Cellulare*

CHIEDE:

di essere ammesso/a a partecipare al Corso per la ricertificazione dell'attestato di Formazione Manageriale per Direttore di Struttura Complessa di cui all'art. 16 quinquies del D.Lgs. n. 502/92 e successive modifiche, organizzato dall'Ordine Provinciale dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri di Messina e dall'Università degli Studi di Messina, ai sensi dell'art. 8 del D.A. 47 del 27/01/2021.
A tal fine, ai sensi dell'art. 46 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445, in materia di dichiarazioni sostitutive di certificazione, il/la sottoscritto/a

DICHIARA:

1. di essere in possesso dei requisiti per l'ammissione al corso previsti dall'art. 7 del D.P.R. 484/1997
2. di aver conseguito la laurea in* in data* presso* con votazione*
3. di prestare servizio presso* dal* con ruolo di*
4. di essere in possesso del certificato di Formazione Manageriale per Direttore di Struttura Complessa conseguito in data*
5. di voler ricevere le comunicazioni inerenti il corso all'indirizzo email sopra indicato
6. di impegnarsi a comunicare eventuali variazioni
7. di aver preso integrale visione del bando

ALLEGA ALLA PRESENTE

(formato files: PDF)

Curriculum vitae*
Copia di un documento d'identità debitamente firmato*
Ricevuta del pagamento pari ad € 750,00, da corrispondere tramite avviso di pagamento associato al circuito Pago PA, che dovrà essere generato autonomamente dall’iscrivendo, attraverso il link https://www.omceo.me.it/pagopa/spontaneo e selezionando la tariffa “MSR – Ricertificazione formazione manageriale”
Il/la sottoscritto/a è consapevole delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate. Inoltre, esprime il proprio consenso affinché i dati personali forniti possano essere trattati, nel rispetto del Regolamento Generale sulla Protezione dei dati UE 2016/679, “GDPR”, per gli adempimenti connessi alla presente procedura

* Dati obbligatori