Domanda di iscrizione IX edizione Corso – Modello di istanza

Domanda di iscrizione IX edizione Corso di Formazione Management Sanitario per Dirigenti di Strutture Complesse

Al Direttore del Corso di formazione
"Management sanitario per Dirigenti di Strutture Complesse"

Il/la sottoscritto/a

Cognome*
Nome*
Codice fiscale*
Luogo di nascita*
Data di nascita*
Indirizzo di residenza*
CAP*
Comune*
Email*
Telefono*
Cellulare*
Domicilio temporaneo eletto (se diverso dalla residenza)
CAP
Comune
Struttura ospedaliera di appartenenza*
Ruolo*

CHIEDE:
di essere ammesso a partecipare al corso di formazione "Management sanitario per Dirigenti di Strutture Complesse" di cui all'art. 16 quinquies del D.Lgs. n. 502/92 e successive modifiche, organizzato dall'Ordine Provinciale dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri di Messina e dall'Università degli Studi di Messina, ai sensi dell'art. 11 D.D.G. n. 3241/09.
A tal fine, ai sensi dell'art. 46 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445, in materia di dichiarazioni sostitutive di certificazione, il/la sottoscritto/a
DICHIARA:

1. di essere in possesso dei requisiti per l'ammissione al corso previsti agli art. 3 e 4 del D.Lgs. n. 502/92, nonché all'art. 16 quinquies comma 5 del D.Lgs. 502/92 e s.m.i.
2. di aver conseguito la laurea in* in data* presso*
3. di prestare servizio dal* in qualità di* presso*
4. di voler ricevere le comunicazioni inerenti il corso all'indirizzo email precedentemente indicato
5. di impegnarsi a comunicare eventuali variazioni
6. di aver preso integrale visione del bando

ALLEGA ALLA PRESENTE:

Curriculum vitae*
Copia di un documento d'identità debitamente firmato*
Ricevuta del bonifico di €800,00 (ottocento) effettuato a favore dell'Ordine Provinciale dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri di Messina IBAN: IT21Q0503416500000000002148 Causale: iscrizione al corso di formazione in Management sanitario per Dirigenti di Strutture Complesse, VIII Edizione
Il sottoscritto è consapevole delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate. Inoltre, esprime il proprio consenso affinché i dati personali forniti possano essere trattati, nel rispetto del D.Lgs. 196/2003, per gli adempimenti connessi alla presente procedura

* Dati obbligatori